Consent Form :

I hereby request Dr. Jayanti Gurumukhani, consultant neurophysician (Reg.no.:G-21872) to conduct my Video/Tele Consultation. I understand that it has its own limitations like physical examination and some aspects of general examination would not be possible. But I wish to rely on the judgment skills of my doctor and go ahead with the same. I'm willing to pay the due charges for the same and accept that any complication arising in or out of the disease or its treatment, we will show in the emergency dept. and it will be solely our responsibility. Doctor or the hospital staff will not be held responsible at any level.

અમે ડો. જયંતી ગુરુમુખાની કન્સલ્ટન્ટ ફિઝિશિયનને (Reg.no.:G-21872) અમારા દર્દીની વિડીઓ/ફોન થી તપાસ કરવાની વિનંતી કરીએ છીએ. અમે સમજીએ છીએ કે તેમાં અમુક પ્રકારની તપાસ ના થઇ શકે; પણ અમે અમારા ડોક્ટરની સલાહ લઈને સારી સલાહ આપવાની મંજૂરી આપે છે. અમે તેની ફી ચુકવવા રાજી છીએ અને તેમને રોગ અથવા તમામ ચિકિત્સા વિષેની માહિતીને વ્યક્તિગત જવાબદારી તરીકે ગ્રહણ કરીએ છીએ. ડોક્ટર અથવા હોસ્પિટલ સ્ટાફ કોઈની પણ રીતે જવાબદારીને માન્ય નહીં રહેશે.